你做的心電圖標(biāo)準(zhǔn)嗎？來(lái)看看這些需要注意的細(xì)節(jié)

心電圖（electrocardiography, ECG或EKG）可能是臨床中應(yīng)用最廣泛的一種檢查，在大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)作為入院的常規(guī)檢查。不管是由醫(yī)生還是護(hù)士來(lái)做，心電圖操作不恰當(dāng)導(dǎo)致的誤判還是時(shí)有發(fā)生的。今天我們腦電圖機(jī)就來(lái)看看心電圖的正確做法以及錯(cuò)誤產(chǎn)生的影響。

心電圖各導(dǎo)聯(lián)的位置，我們?cè)缫咽煊浻谛模?/p>

肢體導(dǎo)聯(lián)：左臂黃，右臂紅，左腿綠，右腿黑；

胸前導(dǎo)聯(lián)：V1位于胸骨右緣第4肋間，V2位于胸骨左緣第4肋間，V3位于V2與V4連線的中點(diǎn)，V4位于左鎖骨中線第五肋間，V5位于左腋前線與V4同一水平處，V6位于左腋中線與V4同一水平處；

其它一些不常做導(dǎo)聯(lián)：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。腦電圖機(jī)

其實(shí)關(guān)于心電圖如何標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次發(fā)布了心電圖標(biāo)準(zhǔn)化操作指南[1-2]。我們今天就結(jié)合這些指南和臨床實(shí)踐中的所見(jiàn)來(lái)探究一下其中需要注意的細(xì)節(jié)。

一些需要注意的細(xì)節(jié)

1．肢導(dǎo)聯(lián)過(guò)近

有一種說(shuō)法十分流行：肢導(dǎo)聯(lián)只要遠(yuǎn)離肩、髖即可，位置對(duì)心電圖影響不大，將肢導(dǎo)聯(lián)連接在更加近心處（比如靠近肘、膝關(guān)節(jié)的位置），可以減小肢體的電阻抗，使得心電圖更加清楚。

但是，有研究發(fā)現(xiàn)肢導(dǎo)聯(lián)的遠(yuǎn)近會(huì)改變肢導(dǎo)電壓與Q波時(shí)長(zhǎng)。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell標(biāo)準(zhǔn)中，RavL>1.2 mV被診斷為L(zhǎng)VH，會(huì)受到肢導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)近的影響。在肢導(dǎo)聯(lián)位置方面至今仍存在爭(zhēng)議，因此建議還是將導(dǎo)聯(lián)放置在手腕、腳踝。

2．胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)位置不當(dāng)

其實(shí)對(duì)于胸導(dǎo)聯(lián)來(lái)說(shuō)，最重要的是心電圖可重復(fù)性（reproducibility），這也是為什么我們會(huì)以各種體表標(biāo)志來(lái)描述胸導(dǎo)聯(lián)位置。早年有研究稱，在男性中只有一半的心電圖可以重復(fù)（兩次導(dǎo)聯(lián)位置在1cm內(nèi)），女性則更少。現(xiàn)在一些研究主張將V5放置在V4與V6之間而不是腋前線，認(rèn)為這樣可以增加可重復(fù)性，這一方法可以在腋前線不確定的患者中使用。

由于臨床繁忙或者數(shù)肋不仔細(xì)的原因，時(shí)常會(huì)有操作者誤將V1、V2導(dǎo)聯(lián)放置在第2、3肋間。有研究表明，V1、V2導(dǎo)聯(lián)每提高一個(gè)肋間隙，相應(yīng)的R波就會(huì)降低0.1 mV，有可能導(dǎo)致造成R波遞增不良甚至誤判為前壁心梗。而且高位的V1、V2可能會(huì)造成rSr'波形及T波倒置，可能會(huì)被欠缺經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生誤判為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）。

類似的，V3、V4放置過(guò)高或者V5、V6放置過(guò)低也會(huì)導(dǎo)致低電壓，出現(xiàn)類似前壁心梗的表現(xiàn)。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病患者中，由于V3、V4的相對(duì)高位，也會(huì)造成這一現(xiàn)象。同時(shí)，V5、V6放置過(guò)低對(duì)電壓的影響可能會(huì)干擾RV5+SV1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)左室肥大的判斷。

長(zhǎng)期住院患者的心電圖因?yàn)椴煌蛋噌t(yī)生的原因可能會(huì)導(dǎo)致較大的偏差，因此建議將導(dǎo)聯(lián)位置在皮膚上標(biāo)出。

在一些肥胖或女性患者中較大的乳房對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)的連接造成了困難。對(duì)于這類患者，應(yīng)將胸導(dǎo)聯(lián)連接在乳房旁邊而不是乳房上，這樣一方面可以減小乳房中脂肪組織巨大的電阻抗，另一方面可以讓多次測(cè)量的位置固定。但現(xiàn)在也有一些研究表明，將電極放置在乳房頂部會(huì)增加多次心電圖的可重復(fù)性。

3．肢體運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電會(huì)影響心電測(cè)量。肢體運(yùn)動(dòng)不僅包括我們?nèi)庋劭梢?jiàn)的動(dòng)作，也包括不可見(jiàn)的纖顫等。為了盡量減少這類影響，我們要求室溫高于18℃、患者全身放松。如果患者是嬰幼兒或者肌電干擾較大，可以采用Mason-Likar方法：將上肢導(dǎo)聯(lián)放在鎖骨下窩三角肌內(nèi)側(cè)，下肢導(dǎo)聯(lián)放置在髂棘與肋緣在腋前線的中點(diǎn)處。

Mason-Likar方法其實(shí)早就廣泛應(yīng)用于臨床，比如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖?，F(xiàn)在大量的試驗(yàn)證明，Mason-Likar法可以獲得較為準(zhǔn)確的心電圖。但和上文肢導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)近的問(wèn)題一樣，這個(gè)方法對(duì)于肢導(dǎo)聯(lián)電壓的測(cè)量會(huì)有影響，但如果我們用來(lái)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化的話，影響很小且不易受干擾。

4．周圍電線的影響

各種操作指南中確實(shí)都會(huì)提到其它電線對(duì)于心電圖機(jī)的影響，因此要遠(yuǎn)離電線，是否有道理呢？其實(shí)怕電線的是心電圖機(jī)的信號(hào)線。

英文中有“powerline interference”一詞，專門(mén)用來(lái)形容電線對(duì)于信號(hào)線的影響。我們生活中也有這種例子，比如電線對(duì)于有線電視信號(hào)的干擾。這種影響主要是由于電線中變化的電流產(chǎn)生了磁場(chǎng)，在信號(hào)線中形成了感應(yīng)電流；如果信號(hào)線中的信號(hào)電流比較小的話，那么就會(huì)受到很大的干擾。

正確的心電圖做法

1．環(huán)境要求

（1）室內(nèi)要求保持溫暖（不低于18℃），以避免因寒冷而引起的肌電干擾；

（2）使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（接地電阻應(yīng)低于0.5Ω）；

（3）放置心電圖機(jī)的位置應(yīng)使其電源線盡可能遠(yuǎn)離診察床和導(dǎo)聯(lián)電纜，床旁不要擺放其它電器具及穿行的電源線；

（4）診床的寬度不應(yīng)窄于80 cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾，如果診床的一側(cè)靠墻，則必須確定墻內(nèi)無(wú)電線穿過(guò)。

2．準(zhǔn)備工作

（1）對(duì)初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理；

（2）在每次作常規(guī)心電圖之前受檢者應(yīng)經(jīng)充分休息，解開(kāi)上衣，在描記心電圖時(shí)要放松肢體，保持平靜呼吸；

（3）開(kāi)機(jī)前首先要檢查心電圖機(jī)的電源、線路有無(wú)漏電及短路現(xiàn)象，檢查地線是否接通，檢查心電圖機(jī)面板上各控制鈕是否在正常位置；

（4）接通電源，打開(kāi)心電圖機(jī)開(kāi)關(guān)；

（5）檢查心電圖機(jī)阻尼、走紙速度、電壓等參數(shù)是否在正常范圍。

3．皮膚處理和電極安放

（1）如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過(guò)多，則應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛；

（2）應(yīng)該用電膏涂擦放置電極處的皮膚，而不應(yīng)該只把導(dǎo)電膏涂在電極上；

（3）嚴(yán)格按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極：

肢體導(dǎo)聯(lián)電極安放位置：

紅色電極——右手；

黃色電極——左手；

黑色電極——右足。

胸壁六導(dǎo)聯(lián)電極板安放位置：

V1：在胸骨第四肋間隙，緊靠肋骨右緣處；

V2：在胸骨第四肋間隙，緊靠肋骨左緣處；

V3：在安置的V2與V4兩個(gè)電極板間劃一直線，在此線中心點(diǎn)處；

V4：在鎖骨中線與第五肋間隙相交處；

V5：與V4電極板同一水平，與腋前線相交處；

V6：與V5電極板同一水平，與腋中線相交處。

（4）必要時(shí)應(yīng)加作其它胸壁導(dǎo)聯(lián)，女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在乳房上。

4．描記心電圖

（1）心電圖機(jī)的性能必須符合標(biāo)準(zhǔn)，單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40 mm；

（2）在記錄紙上貼上體檢人員信息標(biāo)簽，并標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)；

（3）按照心電圖機(jī)使用說(shuō)明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前導(dǎo)聯(lián)的V1-V6共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)；

（4）不論使用哪一種機(jī)型的心電圖機(jī)，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”；

（5）用手動(dòng)方式記錄心電圖時(shí)，要先打標(biāo)準(zhǔn)電壓，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動(dòng)記錄紙，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的長(zhǎng)度不應(yīng)少于3個(gè)完整的心動(dòng)周期（即需記錄4～5個(gè)QRS綜合波）；

（6）遇到下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)作出處理：腦電圖機(jī)

①如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)胸壁導(dǎo)聯(lián)有無(wú)法解釋的異常T或U波時(shí)，則應(yīng)檢查相應(yīng)的胸壁電極是否松動(dòng)脫落，若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，則可重新處理該處皮膚或更換質(zhì)量較好的電極，若仍無(wú)效，則可試將電極的位置稍微偏移一些，此時(shí)若波形變?yōu)橥耆?，則可認(rèn)為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁，使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差；

②如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和/或aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，則應(yīng)在深吸氣后屏住氣時(shí)，立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖，若此時(shí)Q波明顯變淺或消失，則可考慮橫膈抬高所致，反之若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死；腦電圖機(jī)

③如發(fā)現(xiàn)心率>60 次/分而PR>0.22 s者，則應(yīng)取坐位時(shí)再記錄幾個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。