怎樣評(píng)價(jià)監(jiān)護(hù)儀的各種指標(biāo)

早就想發(fā)這個(gè)方面的問(wèn)題了，我是急診科醫(yī)生，現(xiàn)在，是個(gè)醫(yī)院就有心電監(jiān)護(hù)儀，型號(hào)，廠家各不相同，一般都包括心率，血壓，血氧，呼吸次數(shù)，有的還有體溫和有創(chuàng)監(jiān)護(hù)等，現(xiàn)在只說(shuō)最常見(jiàn)的四個(gè)項(xiàng)目。

經(jīng)常有護(hù)士喊：某大夫，1床血壓85/50，2床血氧80多了，3床心率180 了，弄得你一驚一乍的，趕快過(guò)去一看，很多時(shí)候不是那么回事，經(jīng)常有儀器的設(shè)置等問(wèn)題，讓護(hù)士發(fā)生錯(cuò)誤判斷，其實(shí)不僅是護(hù)士，還有的醫(yī)生也經(jīng)常是看著監(jiān)護(hù)儀下醫(yī)囑，以至于出現(xiàn)笑話。

護(hù)士還好說(shuō)，要是病人家屬在旁邊，更是暈死，經(jīng)常有家屬驚慌失措的來(lái)找你，說(shuō)患者血壓只有20了，結(jié)果你一看，神清語(yǔ)明，毫無(wú)異常，讓你心驚肉跳一把，無(wú)話可說(shuō)，要是監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警不合時(shí)宜的響起來(lái)，你就更別說(shuō)了，和家屬解釋的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)你為患者治療的時(shí)間。

那么，究竟應(yīng)該如何評(píng)價(jià)監(jiān)護(hù)儀的各種數(shù)據(jù)呢，如何利用這些數(shù)據(jù)更好的為我們服務(wù)呢？

監(jiān)護(hù)儀廠家請(qǐng)大家共同探討，一起發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀的一些問(wèn)題，一些容易引起誤會(huì)的問(wèn)題，當(dāng)然，更要有經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)楸O(jiān)護(hù)能很好的幫助我們發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)，早期干預(yù)，對(duì)患者非常有益。

拋磚引玉，先說(shuō)個(gè)人看法。

1.血氧：經(jīng)常有人因?yàn)檠醴浅５投拔姨幚?，其?shí)，按照監(jiān)護(hù)儀的測(cè)量原理，患者末梢循環(huán)，以及是否使用指甲油，還有局部衛(wèi)生情況，都會(huì)影響判斷，但是，一般都是引起下降的，很少有引起升高的，如果患者的值非常低，應(yīng)該觀察患者情況，尤其是局部情況，有條件的機(jī)器應(yīng)該觀察曲線，非常規(guī)則的曲線才有參考價(jià)值，防止錯(cuò)誤判斷。

2.血壓：很麻煩的指標(biāo)，因?yàn)闇y(cè)量原理的關(guān)系，按照我查書(shū)的結(jié)果，就是經(jīng)常過(guò)低估計(jì)低值，過(guò)高估計(jì)高值，就是說(shuō)，如果患者真實(shí)血壓時(shí)180/100，它可能給你測(cè)量成190/110，如果患者是70/40，可能測(cè)量值是60/30，應(yīng)該說(shuō)是我的個(gè)人感覺(jué)，一般機(jī)器測(cè)量的時(shí)候，低壓值都偏低，所以對(duì)于單純低壓很低的表現(xiàn)，可以不用特別重視，一般不會(huì)有生命危險(xiǎn)。

3.呼吸次數(shù)：最不靠譜的指標(biāo)了，因?yàn)橛绊懸蛩靥啵话阄也豢?，都是自己?shù)患者的呼吸。

4.心率：個(gè)人認(rèn)為是監(jiān)護(hù)儀里面最有用的指標(biāo)了，因?yàn)榭梢宰詣?dòng)測(cè)量心率，而心率是很多疾病危重程度的晴雨表，此外對(duì)于心梗等嚴(yán)重疾病，心律失常的判斷，都是靠心率波形的。

心率波形的麻煩：如果有早搏，報(bào)數(shù)會(huì)經(jīng)常變化，引得護(hù)士，特別是家屬經(jīng)常來(lái)找你，這時(shí)告知是心律失常就可以。有的時(shí)候，因?yàn)槭悄M導(dǎo)聯(lián)，qrs和t波高度可能非常接近，儀器會(huì)把他們都當(dāng)做心率，這時(shí)心率會(huì)加倍，引起恐慌，一個(gè)會(huì)診的?？瓶傋≡壕妥屛遥欢ㄒ鸦颊叩?30的“恐怖”心率馬上降下來(lái)，實(shí)在無(wú)語(yǔ)。

其實(shí)，最重要的事情是，監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)異常指標(biāo)，最 好的辦法是馬上看看患者，患者的狀態(tài)和情況，和監(jiān)護(hù)儀符合嗎？這是最重要的，而不是離得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，看機(jī)器治病。

對(duì)待監(jiān)護(hù)儀，我覺(jué)得就像對(duì)付家里的各種電器一樣?？评锏谋O(jiān)護(hù)儀五花八門，什么型號(hào)都有，有HP、飛利浦、ZOLL的，同一個(gè)品牌還有不同的系列。有的監(jiān)護(hù)儀甚至用了十多年還沒(méi)有淘汰，早年老美買給我們的東西還算結(jié)實(shí)。新款的監(jiān)護(hù)儀大多比較智能化，有觸屏的，有按鍵感應(yīng)的。但基本使用起來(lái)都差不多。

但有些細(xì)節(jié)，如HP MP1000監(jiān)護(hù)儀ECG的監(jiān)護(hù)、診斷和自動(dòng)模式下，顯示出來(lái)的ECG效果往往差距很大。受到干擾后，出現(xiàn)的波形也大有不同，往往能影響診斷。所以，急救醫(yī)師一定要熟練掌握監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)、AED等常用急救設(shè)備的使用，還有參數(shù)的調(diào)節(jié)，不能光等著護(hù)士動(dòng)手。

急救醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)非常重要，比如上袖帶的位置、要求、寬度等都會(huì)影響血壓描記。有些監(jiān)護(hù)儀比較“傻”，往往把稍抬高的ST段，當(dāng)成是心率，造成了“心動(dòng)過(guò)速”的假象。有些監(jiān)護(hù)儀的血氧飽和度連接線接觸不良，也往往造成“指尖血氧”測(cè)不到，造成報(bào)警假象。有些急救病人痛苦呻吟，明明呼吸不快，但監(jiān)護(hù)儀呼吸次數(shù)卻顯示30多次/分。就像家里的電器一樣，這些東東也需要定期保養(yǎng)和質(zhì)檢校對(duì)的，時(shí)間長(zhǎng)了，也難免有些小毛病。更搞笑的是，曾有一次，監(jiān)護(hù)儀在監(jiān)護(hù)一個(gè)急診患者，護(hù)士大意，沒(méi)有連接監(jiān)護(hù)儀電源，結(jié)果監(jiān)護(hù)儀電池用完后，就停止運(yùn)作了，監(jiān)護(hù)儀中間不停發(fā)出缺電的報(bào)警信號(hào)，但是英文的，當(dāng)值老醫(yī)師沒(méi)看懂，因此折騰半天去檢查患者，還以為是患者出問(wèn)題呢。

監(jiān)護(hù)儀很重要，但有時(shí)不能完全過(guò)分依賴監(jiān)護(hù)儀，有空的話，不妨多看看病人，有時(shí)，也需要揭開(kāi)監(jiān)護(hù)儀袖帶，親自動(dòng)手使用最原始、最標(biāo)準(zhǔn)的方法測(cè)量血壓，用聽(tīng)診器去聽(tīng)聽(tīng)患者的心音等
我們科室目前配置的都是飛利浦的，一本大概300頁(yè)的使用手冊(cè)，我原來(lái)專門看過(guò)一下，發(fā)現(xiàn)里面的細(xì)節(jié)很多很多，我們其實(shí)都不知道。大家都覺(jué)得監(jiān)護(hù)儀的血壓可能在血壓過(guò)高或者過(guò)低的時(shí)候測(cè)不準(zhǔn)，其實(shí)手冊(cè)上寫(xiě)清楚了的，血壓高于多少和低于多少的時(shí)候，監(jiān)護(hù)測(cè)量的血壓不可靠。（具體數(shù)值我記不得了，慚愧）實(shí)際當(dāng)中，如果監(jiān)護(hù)血壓過(guò)高或過(guò)低，我們的處理都差不多，首先看病人的臨床實(shí)際情況，如果病人情況還算穩(wěn)定，再去評(píng)估一下病人的體位（是否是側(cè)臥位）、袖帶捆綁情況、同時(shí)自己用手去摸摸撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈搏動(dòng)等，找出血壓測(cè)量不準(zhǔn)確的原因。還有一個(gè)情況，監(jiān)護(hù)儀手冊(cè)上寫(xiě)到了的，就是如果需要長(zhǎng)期持續(xù)使用袖帶測(cè)壓的病人，要切記，不可過(guò)于頻繁，也就是間隔時(shí)間過(guò)短的反復(fù)測(cè)量血壓，必要時(shí)要注意換換部位，松開(kāi)一下，因?yàn)槟菢訙y(cè)壓會(huì)造成測(cè)壓那側(cè)上肢缺血、血栓形成、神經(jīng)損傷等。

血氧監(jiān)測(cè)，一般機(jī)器都是用的指脈波血氧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，原理就是用根據(jù)動(dòng)脈血（含有氧合血紅蛋白）和靜脈血（含有還原血紅蛋白）的光吸收作用不同，測(cè)量?jī)烧卟町悾瑥亩?jì)算出來(lái)的。常見(jiàn)影響因素有：嚴(yán)重休克、外周循環(huán)差、肢體監(jiān)測(cè)部位移動(dòng)、涂指甲油、嚴(yán)重黃疸、存在COHB等。監(jiān)護(hù)儀上SPO2那一欄，也有一個(gè)波形的，那個(gè)就是指脈波，如果波形顯示規(guī)律、良好，那么這個(gè)波動(dòng)的頻率在某些時(shí)候是等同于脈搏和心率的，一些情況下可以用來(lái)估計(jì)心率。
心率監(jiān)測(cè)的話，我記得書(shū)上寫(xiě)過(guò)，有的機(jī)器是設(shè)置為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，也就是每次顯示心率的話，機(jī)器是根據(jù)監(jiān)測(cè)當(dāng)時(shí)的某個(gè)RR間期測(cè)量結(jié)果來(lái)顯示，而另一種設(shè)置則是機(jī)器選取8秒內(nèi)的RR餓間期，算出平均值，再報(bào)出心率來(lái)。具體怎么設(shè)置，我也沒(méi)在我們科室的儀器上找到……上面有戰(zhàn)友提到過(guò)的，如果QRS波和T波振幅過(guò)于接近，或者有時(shí)干擾波形很大，儀器會(huì)全部當(dāng)做QRS波，算出來(lái)的心率就不得了，這種情況可以嘗試調(diào)高監(jiān)護(hù)儀波形顯示比例，我記得有0.5，1，1.5，2，這幾個(gè)級(jí)別的，同時(shí)注意重新粘貼監(jiān)護(hù)電極片，清潔皮膚。

呼吸次數(shù)，我同意樓主意見(jiàn)，很不靠譜，不如自己數(shù)。

還有一點(diǎn)，有的監(jiān)護(hù)儀是用五個(gè)電極片，甚至十二個(gè)電極片的（我科ECCU有一臺(tái)），模擬胸導(dǎo)的那個(gè)電極片貼什么地方，是自己根據(jù)情況選擇的。如果病人是前壁心梗，你可以選擇大概V5位置，那樣監(jiān)測(cè)出來(lái)的ST段變化會(huì)更清楚一些。